福井県にお住まいの方

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福井県：〒910-0004 　福井県福井市宝永４丁目９−１５千葉ビル 4F
泉法律事務所　　　　TEL:0776-30-1371

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●どなたについてのご相談ですか？（その他は入力欄にご記入ください）

＊ご本人配偶者子ども父母兄弟姉妹その他
●現在どのような状況ですか？

＊無症候性キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡不明

▼現在の状況になった時期はいつごろですか？（分かる範囲でご記入ください）

＊　年　月　日ころ　不明

▼感染を知った時期はいつですか？（分かる範囲でご記入ください）

＊　年　月　日ころ　不明
●生年月日

＊　年　月　日生
●7歳になる前に輸血・大手術などしていますか？

していないしている不明
●お母様はご健在ですか？

＊健在死亡
┗　お母様がご健在の場合

▼お母様はB型肝炎ウイルスに感染しておられますか？

感染している感染していない不明
┗　お母様が死亡されている場合

▼死亡時

　年　月　日 もしくは 約年前

▼お母様の生前のB型肝炎の血液検査データはありますか？

ありなし不明

▼兄または姉はいますか？

いない兄または姉がいる（　人　）

▼そのうちB型肝炎ウィルスに感染している人はいますか？

いない不明感染している（　人　）
●お父様はご健在ですか？

健在死亡　（　年前　）
●母子手帳はありますか？

＊あるない
●種痘またはBCGの注射痕はありますか？

＊あるない
●ご連絡先
相談者名＊
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●相談者と感染被害者が違う場合

感染者名　
●ご返信について

封筒に弁護士名が入ってもよろしいでしょうか？

＊はいいいえ

電話で弁護士を名乗ってもよろしいでしょうか？

＊はいいいえ

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